院长日记 之 新冠肺炎时期的各种差错示意我们人性是多么不可靠

都只在手术室和同事聊天的时候，有位精神科说道“新冠心肌梗塞”时期为了加强自我防，常用“”对角落跨过的衣服清洗无菌的时候，因为没按照规定混合物，结果把衣物拆毁了。

是次和硫酸的混合溶剂，其无菌分析方法是次以及次与二硝酸碳等发挥作用产生的过硝酸氢兼具强硝酸性，可以杀灭细菌和病毒感染。

次及过硝酸氢硝酸性更为强，不但可以杀灭细菌和病毒感染，或多或少体细胞也兼具很强的腐蚀性，因此在常用的时候，要按照常用促请掀开展混合物，还要戴上手套等掀开展防，避免身体接触，以防吸入体液。

所以，常用一定要合理按照促请掀开展混合物，不这么来作的话就可能会出答道题，简介写得很吻合了，但是每天还是可能会有人不停地出确实。

我的同事是精神科，但也可能会犯错，也没认一定会去看简介，看了也未必能一定会按照简介去督导。完全相同的确实在经常之中时常可能会发生，在卫生保健犯罪行为之中也可能会发生。

并不认为的“我以为”

发生完全相同确实的原因有很多，其之中的一个主要原因是“并不认为”，也就是有太多的Assumption：我以为。

我以为我说道过了

我以为我说道吻合了

我以为你却说道吻合了

我也以为你可能会按照我说道的去来作

我也以为你去来作了

我一定会以为你来作好了

经过这么一个大的我以为，你以为结果可能会和你以为的一样吗？

（截图缺少：摄图网）

再为大家讲一个情节，这是我实习的时候遇到的一个完全相同的医患联系有答道题而致使的错误和意外。

以为你可能会懂“坐浴”

有一位来自村镇的房东因为子宫脱垂须要来作手术，医护人员给了她一包氯化钙粉剂，让她晚上坐浴清洗无菌脱垂的子宫。

结果当日晚上就发生了意外，医护人员没说道吻合，房东也没思考，直接把一包的氯化钙吃回头了，引致直肠的严重影响烧灼伤。

其实氯化钙是用来坐浴的，不是静脉注射的，坐浴之前是须要按照一定比例用温水混合物的，医护人员以为她说道了“坐浴”房东可能会懂的，房东以为毒药是用来吃的，结果就引致了悲剧。

以为你可能会懂“塞毒药”

直到现在不着急，再给大家讲一个毒药物确实的情节，这个情节不像前面那一个那么悲剧，不过有点黑色幽默。

依然是一个村镇病患，精神科掀开了让她回家塞毒药放射治疗的外阴。

过了一个月回来随访，精神科答道真实感如何，病患却说说道：真实感仿佛还行，痉挛的好像有缓解，就是“毒药丸”太大，每次吃毒药有麻烦，吞咽起来很困难！

她把塞的毒药吃回头了，这也是完全相同的医患联系的答道题，我以为……你以为……

如何保证准确、马上又有效率的联系？

为了保证准确，马上和有效率的联系，有很直观有效率的辅助工具。

Check back

医护两者之间的联系辅助工具：Check back。

例如在紧急受困时，精神科对医护人员说道：静脉注射10mg安稳；医护人员单调道：10mg安稳，静脉注射。这样保证不可能会说道错，也不可能会却说道错。

Teach back

医患两者之间的联系辅助工具：Teach back。

例如如何督导氯化钙坐浴预防性，医护人员首先要询答道病征如何用温水混合物氯化钙（1克氯化钙配多少毫升的温水），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的借此。

却说道完以后，让病征用自己的语言来Teach back，单调一遍氯化钙坐浴的章节。

这样就不可能会错了，这样就可以保证联系的双向性和适当性。

在这次武汉“新冠心肌梗塞”的经营管理流程之中，有太多的反馈不表面、不对称、反馈不适当，联系和思考上有很多的答道题。

没人受制于系统、完整和适当的反馈，督导流程之中有很多的不顶多。

说道过了就等同来作过了；

来作过了就等同来作好了。

一错再错，小错终于酿成多事。

（截图缺少：摄图网）

犯错是人的性格，我们不必有系统更进一步的确保恒星质量制度和体系，实用性和有效率的辅助工具，不停的核实联系的准确性，大大的夯实数据，大大的核实目标是否或许的得到积极争取。

我以为、我觉得、我记得都是不靠谱的。